Bản ghi chép do AI soạn phải được bác sĩ đọc hết trước khi ký, và cách đọc hiệu quả nhất là đọc theo thứ tự rủi ro: phủ định, bên trái phải, con số và đơn vị, tên người và thời gian, rồi mới đến câu chữ. AI ít khi sai chính tả; nó sai ở chỗ nghe nhầm một chữ "không", gộp hai câu thành một ý ngược, hoặc thêm vào một chi tiết nghe rất hợp lý mà không ai nói.
Bài này liệt kê chín lỗi hay gặp nhất khi dùng AI soạn ghi chép buổi khám hay văn bản y khoa, kèm ví dụ giả định cho từng lỗi, và một thứ tự đọc khoảng 90 giây mà bác sĩ, điều dưỡng có thể tập thành thói quen. Nội dung áp dụng cho bản nháp từ AI scribe, từ phần mềm đọc chính tả hay từ chatbot được nhờ sắp xếp lại ghi chú.
Vì sao lỗi của AI khó thấy hơn lỗi của người
Khi một người viết vội, chữ xấu, câu cụt, thiếu dấu, người đọc tự động cảnh giác. Văn bản của AI thì ngược lại: câu đủ chủ ngữ vị ngữ, thuật ngữ đúng chỗ, bố cục đẹp. Sự trơn tru làm não người đọc chuyển sang chế độ lướt, và đây là lúc lỗi lọt qua. Các nhóm nghiên cứu về tự động hoá gọi hiện tượng này là thiên kiến tự động hoá: con người có xu hướng tin vào kết quả máy đưa ra hơn mức nên tin, nhất là khi máy đúng liên tục nhiều lần.
Lỗi của AI cũng không phân bố đều. Phần lớn một bản nháp có thể đúng, rồi một câu sai lại rơi đúng vào chỗ quan trọng nhất, ví dụ tiền sử dị ứng. Đó là lý do không thể kiểm bằng cách đọc lướt rồi hy vọng. Cần một thứ tự đọc cố định, nhắm vào những vị trí mà nếu sai thì hậu quả lớn nhất, sau đó mới đọc toàn bài để sửa câu chữ.
Một lý do nữa: bác sĩ đọc bản nháp lúc cuối ngày, mệt, nhiều hồ sơ dồn lại. Quy trình tốt là đọc và ký ngay sau mỗi lượt khám khi trí nhớ còn tươi, chứ không gom lại cuối buổi. Một bản nháp sai mà đọc sau sáu tiếng thì bác sĩ không còn nhớ người bệnh đã nói gì để đối chiếu.
Chín lỗi hay gặp, kèm ví dụ giả định
Các ví dụ dưới đây đều là ví dụ giả định, dựng ra để minh hoạ dạng lỗi, không lấy từ hồ sơ thật nào.
| Lỗi | Ví dụ giả định | Vì sao xảy ra |
|---|---|---|
| Đảo phủ định | Người bệnh nói "không đau ngực", bản nháp ghi "đau ngực" | Chữ "không" ngắn, nói nhanh, nhận dạng giọng nói bỏ mất |
| Bịa thêm chi tiết | Bản nháp ghi "không hút thuốc" dù buổi khám không ai hỏi chuyện này | Mô hình điền theo khuôn mẫu thường gặp |
| Nhầm bên | Đau gối trái thành gối phải | Người bệnh chỉ tay thay vì nói, hoặc bác sĩ nói nhầm rồi sửa miệng |
| Sai đơn vị hay con số | Sốt ba ngày thành sốt ba tuần; ki lô gam thành gam | Nghe nhầm số, hoặc mô hình tự đổi đơn vị |
| Nhầm người nói | Lời người nhà kể về bệnh của chính họ được ghi thành tiền sử người bệnh | Phòng có nhiều người, máy không tách được giọng |
| Gộp hai ý ngược | Ho khan buổi sáng, có đờm buổi tối thành ho có đờm | Mô hình rút gọn quá tay |
| Bỏ sót dặn dò | Thiếu câu dặn quay lại ngay nếu có dấu hiệu nặng hơn | Câu ngắn, nói lúc người bệnh đứng dậy ra về |
| Điền sẵn khám thực thể | Mục khám ghi "bình thường" dù bác sĩ chưa khám phần đó | Khuôn mẫu không để trống |
| Sai thời gian và mốc | "Từ hôm thứ Bảy" thành một ngày cụ thể sai | Mô hình tự quy đổi ngày mà không biết hôm nay là ngày nào |
Ba lỗi đầu và lỗi điền sẵn khám thực thể là nhóm nguy hiểm nhất, vì chúng làm hồ sơ nói ngược với sự thật mà vẫn đọc trôi chảy. Hãy đặt chúng ở đầu thứ tự kiểm.
Thứ tự đọc 90 giây trước khi ký
Thứ tự này không thay việc đọc toàn bộ, nó bảo đảm những chỗ nguy hiểm được nhìn bằng mắt tỉnh táo nhất. Sau vài tuần, bác sĩ thường làm thành phản xạ.
- Dị ứng và tiền sử quan trọng. Đọc chậm từng chữ, so với những gì bạn nhớ người bệnh đã nói. Nếu không nhớ chắc, ghi "chưa khai thác" thay vì để nguyên câu AI viết.
- Mọi câu có chữ không, chưa, hết, còn. Đây là chỗ phủ định hay bị đảo. Mắt dò nhanh những chữ này rồi đọc cả câu chứa nó.
- Bên trái, bên phải, trên, dưới. Đối chiếu với vị trí bạn đã khám.
- Con số và đơn vị. Số ngày, số lần, cân nặng, chiều cao, nhiệt độ, chỉ số đo được. Số nào bạn không đọc ra miệng trong buổi khám mà vẫn xuất hiện thì xoá.
- Mục khám thực thể. Chỉ giữ những gì bạn thật sự đã khám. Phần không khám để trống hoặc ghi "không khám".
- Người nói. Thông tin do người nhà cung cấp ghi rõ là người nhà kể.
- Dặn dò và hẹn. Có đủ những gì bạn đã dặn chưa, nhất là dấu hiệu cần quay lại ngay.
- Đọc lướt toàn bài để sửa câu chữ. Bước cuối cùng mới là chỗ cho văn phong.
Nếu một bản nháp có từ ba lỗi trở lên ở nhóm nguy hiểm, đừng sửa vá. Xoá và tự viết lại phần đó, vì bản nháp đã không còn đáng tin để làm khung.
Biến việc kiểm thành quy định của phòng khám
Không ký theo lô. Quy định rõ bản nháp phải được đọc và ký trong buổi khám đó. Phần mềm nào cho phép ký hàng loạt chục hồ sơ một lần thì tắt tính năng đó đi nếu được.
Đánh dấu nguồn gốc. Hồ sơ nên ghi nhận phần nào do AI soạn nháp, phần nào bác sĩ viết. Một số phần mềm có sẵn dấu này, nếu không thì thống nhất một dòng ghi chú cuối hồ sơ. Khi có thắc mắc về sau, người đọc biết chỗ nào cần xem kỹ hơn.
Kiểm ngẫu nhiên hằng tuần. Người chịu trách nhiệm chuyên môn chọn ngẫu nhiên vài hồ sơ đã ký, đọc lại theo đúng thứ tự trên. Mục đích là tìm lỗi hệ thống của công cụ, không phải bắt lỗi đồng nghiệp.
Ghi lại lỗi mẫu. Mỗi lỗi lặp lại hai lần trở lên được đưa vào một danh sách ngắn dán cạnh màn hình: ví dụ "công cụ hay nghe nhầm tên thuốc này thành tên thuốc kia", "hay bỏ chữ không trong câu hỏi về sốt". Danh sách này giúp người mới vào biết phải nhìn chỗ nào.
Báo cho nhà cung cấp. Lỗi lặp lại nên được gửi cho nhà cung cấp kèm ví dụ đã ẩn danh. Đừng gửi nguyên hồ sơ có tên người bệnh qua thư điện tử hay nhóm chat.
Khi phát hiện lỗi sau khi đã ký
Chuyện này sẽ xảy ra, dù quy trình tốt đến đâu. Nguyên tắc chung của hồ sơ bệnh án là không xoá dấu vết: không sửa đè lên nội dung cũ như chưa từng có, mà bổ sung một ghi chú đính chính có ngày giờ, người sửa và lý do. Hồ sơ điện tử đạt chuẩn thường lưu lịch sử chỉnh sửa tự động, nhưng bạn vẫn nên viết lý do bằng lời. Cách làm cụ thể theo quy định hiện hành về hồ sơ bệnh án và theo hướng dẫn của phần mềm phòng khám đang dùng.
Nếu lỗi có khả năng đã ảnh hưởng đến người bệnh, ví dụ hướng dẫn sai thời điểm tái khám, phòng khám cần liên hệ lại người bệnh, giải thích và sửa. Việc này thuộc về an toàn người bệnh, và nên được ghi vào sổ báo cáo sự cố theo tinh thần không đổ lỗi: mục tiêu là tìm ra vì sao lỗi lọt qua quy trình đọc, chứ không phải tìm người để phạt.
Một lỗi phát hiện muộn cũng là dữ liệu quý cho việc đánh giá công cụ. Nếu một loại lỗi lọt qua nhiều lần, có thể công cụ không hợp với cách nói của bác sĩ ở phòng khám bạn, hoặc thứ tự đọc cần thêm một bước. Đừng để chuyện kết thúc ở việc đính chính một hồ sơ.
Tập cho bác sĩ trẻ và nhân viên mới đọc bản nháp AI
Người mới vào nghề vừa phải học ghi chép y khoa, vừa phải học kiểm bản nháp của máy. Nếu bỏ qua bước tập, họ dễ coi bản nháp là mẫu chuẩn để bắt chước. Một buổi tập ngắn có thể gồm:
- Phát ba bản nháp giả định, mỗi bản cài sẵn hai ba lỗi thuộc nhóm nguy hiểm, cho người mới tìm trong năm phút rồi đối chiếu đáp án.
- Cho người mới tự ghi chép một buổi khám đóng vai, rồi so với bản AI soạn từ cùng đoạn ghi âm giả định để thấy máy bỏ sót và thêm thắt chỗ nào.
- Đọc chung danh sách lỗi mẫu của phòng khám, giải thích vì sao từng lỗi nguy hiểm.
- Thống nhất câu ghi khi không chắc, ví dụ "chưa khai thác", "người nhà kể", để ai cũng viết giống nhau.
Tập theo cách này, người mới học được cả hai thứ cùng lúc: ghi chép thế nào là tốt, và máy hay sai ở đâu. Họ cũng hiểu rằng chữ ký của mình là cam kết đã đọc, không phải thủ tục.
Kiểm cả văn bản khác ngoài ghi chép buổi khám
Thứ tự đọc ở trên viết cho ghi chép buổi khám, nhưng gần như áp dụng được cho mọi văn bản y khoa có AI tham gia: thư chuyển tuyến, giấy hẹn, hướng dẫn chăm sóc tại nhà, bản tóm tắt hồ sơ tái khám. Chỉ cần thay mục "khám thực thể" bằng phần đặc thù của loại văn bản đó. Với thư chuyển tuyến, chỗ nguy hiểm là lý do chuyển và những gì đã làm; với hướng dẫn tại nhà, chỗ nguy hiểm là dấu hiệu cần đi khám lại ngay.
Riêng văn bản gửi ra ngoài, như thư cho cơ sở khác hay tài liệu đưa người bệnh mang về, có thêm một lớp kiểm: đọc dưới góc người nhận. Người nhận có hiểu được không, có chữ viết tắt nào chỉ phòng khám mình hiểu không, có thông tin nào không cần thiết mà vẫn bị đưa vào không. AI có thói quen viết dài, đưa thêm những chi tiết không cần, và mỗi chi tiết thừa là thêm một chỗ có thể sai hoặc lộ thông tin.
Cuối cùng, đừng nhờ chính AI kiểm lại văn bản AI vừa viết như bước kiểm duy nhất. Nó có thể chỉ ra lỗi câu chữ, nhưng sẽ không biết người bệnh thật đã nói gì trong phòng khám. Phần đối chiếu với sự thật chỉ có người có mặt trong buổi khám mới làm được.
Câu hỏi thường gặp
Đọc kỹ như vậy thì còn tiết kiệm được thời gian không?
Có, nếu công cụ đủ tốt. Đọc và sửa một bản nháp thường nhanh hơn viết từ đầu, nhưng lợi ích chỉ có khi tỷ lệ lỗi thấp. Nếu bác sĩ thấy mình sửa gần hết mỗi bản, đó là dấu hiệu công cụ chưa hợp, nên xem lại cấu hình hoặc dừng dùng.
Điều dưỡng có được đọc và sửa bản nháp thay bác sĩ không?
Điều dưỡng có thể đọc trước để đánh dấu chỗ nghi ngờ, nhưng phần ghi chép của bác sĩ phải do bác sĩ duyệt và ký. Phân công cụ thể nên theo quy định chuyên môn hiện hành và quy chế nội bộ của phòng khám, ghi rõ ai được làm gì.
Có công cụ nào tự đánh dấu chỗ AI không chắc chắn không?
Một số phần mềm tô màu những từ nhận dạng với độ tin cậy thấp. Tính năng này hữu ích nhưng không đủ, vì lỗi nguy hiểm nhất như bịa chi tiết hay đảo phủ định thường được máy rất tự tin. Vẫn đọc theo thứ tự rủi ro, coi phần tô màu như gợi ý thêm.
Ghi "chưa khai thác" có làm hồ sơ trông thiếu sót không?
Một hồ sơ trung thực ghi rõ điều chưa hỏi đến có giá trị hơn một hồ sơ đầy đủ nhưng có câu sai. Ghi "chưa khai thác" cũng nhắc bác sĩ lần sau hỏi thêm. Thông tin sai trong hồ sơ có thể đi theo người bệnh rất lâu qua các lần khám khác.
Bao lâu thì nên đánh giá lại công cụ một lần?
Mỗi khi nhà cung cấp cập nhật phiên bản lớn, và định kỳ vài tháng một lần dù không có cập nhật. Cập nhật có thể làm công cụ tốt hơn ở chỗ này mà kém đi ở chỗ khác. Dùng lại bảng lỗi mẫu và kiểm ngẫu nhiên vài hồ sơ để so trước sau.