Phòng khám dùng AI trong ghi chép cần một bảng quy ước một trang: viết tắt nào được phép và nghĩa duy nhất của nó, viết tắt nào cấm, đơn vị nào dùng cho từng loại số đo, dấu thập phân là dấu phẩy, ngày tháng ghi ngày trước tháng sau. Bảng này vừa để nhân viên thống nhất với nhau, vừa để đưa thẳng vào câu lệnh cho AI, vì AI học từ tài liệu nhiều nước và thường mang theo thói quen viết của nơi khác.
Lỗi viết tắt và đơn vị là nhóm lỗi nhỏ nhưng dai dẳng trong hồ sơ y khoa, đã được các tổ chức an toàn người bệnh quốc tế nhắc tới từ lâu. Khi có AI tham gia soạn thảo, nhóm lỗi này có thêm vài dạng mới. Bài này giải thích từng dạng, đưa ra khung bảng quy ước, và cách dùng bảng đó với AI.
Vì sao AI làm lỗi viết tắt và đơn vị nhiều hơn người
Một điều dưỡng làm ở phòng khám nhiều năm biết viết tắt nào bác sĩ ở đây hay dùng, nghĩa là gì. AI thì không biết phòng khám bạn. Nó đoán nghĩa viết tắt dựa trên tần suất trong dữ liệu huấn luyện, phần lớn là tài liệu tiếng Anh, của nhiều chuyên khoa và nhiều nước. Một viết tắt có hai ba nghĩa phổ biến, AI chọn nghĩa hay gặp nhất trên thế giới, không phải nghĩa phòng khám bạn đang dùng.
Với đơn vị và số, AI có thể tự ý quy đổi hay định dạng lại để câu văn trông chuẩn hơn theo thói quen nó đã học. Một con số viết theo kiểu Việt Nam, dấu phẩy ngăn phần thập phân, có thể bị viết lại theo kiểu tiếng Anh với dấu chấm. Người đọc Việt Nam quen dấu chấm là dấu ngăn hàng nghìn, nhìn vào dễ hiểu sai cả bậc số.
Ngày tháng cũng tương tự. Kiểu Mỹ ghi tháng trước ngày sau, kiểu Việt Nam ghi ngày trước tháng sau. Với những ngày từ mùng một đến mười hai, một ngày có thể được đọc theo hai cách mà cách nào trông cũng hợp lệ. Lỗi này không làm văn bản trông sai, đó là lý do nó nguy hiểm.
Năm nhóm lỗi và quy ước nên chọn
Bảng dưới gợi ý quy ước cho phòng khám ở Việt Nam. Các ví dụ là ví dụ giả định để minh hoạ dạng lỗi.
| Nhóm | Dạng lỗi | Quy ước gợi ý |
|---|---|---|
| Dấu thập phân | Ba phẩy năm bị viết thành 3.5, người đọc hiểu nhầm bậc số | Dùng dấu phẩy cho thập phân; không dùng dấu ngăn hàng nghìn trong số đo y khoa |
| Số không ở đầu và cuối | Viết ,5 thay vì 0,5 dễ bị bỏ sót dấu phẩy; viết 5,0 dễ bị đọc thành 50 | Luôn có số không trước dấu phẩy; không thêm số không thừa ở cuối |
| Đơn vị gần giống nhau | Miligam và microgam, hai đơn vị chênh nhau một nghìn lần, viết tắt dễ lẫn | Viết đầy đủ hoặc theo một viết tắt duy nhất đã thống nhất, không dùng ký hiệu dễ nhầm |
| Hệ đơn vị khác nước | Một số chỉ số xét nghiệm có hai hệ đơn vị phổ biến, AI có thể tự quy đổi hoặc ghi theo hệ khác | Giữ nguyên đơn vị trên phiếu kết quả gốc; cấm AI quy đổi |
| Ngày tháng | Ngày 03/04 bị hiểu là ngày 4 tháng 3 | Ngày/tháng/năm bốn chữ số; khi có thể, ghi tháng bằng chữ trong thư gửi ra ngoài |
Các quy ước về số không ở đầu, số không ở cuối và tránh viết tắt dễ nhầm đều có trong các danh sách "không được dùng" của những tổ chức về an toàn thuốc và kiểm định chất lượng bệnh viện ở nước ngoài. Phòng khám không cần chép nguyên danh sách đó, chỉ cần hiểu nguyên tắc và áp dụng cho cách viết tiếng Việt.
Lập bảng viết tắt được phép của phòng khám
Bảng viết tắt nên ngắn, chỉ gồm những gì thật sự dùng. Một bảng ba trăm dòng không ai nhớ được, và AI cũng xử lý kém hơn khi câu lệnh quá dài.
- Gom các hồ sơ, phiếu, giấy tờ của một tháng gần nhất, đã bỏ thông tin định danh.
- Nhờ AI liệt kê mọi viết tắt xuất hiện, kèm số lần. Câu lệnh: "Liệt kê mọi chữ viết tắt trong các văn bản dưới đây, mỗi viết tắt một dòng, kèm số lần xuất hiện. Không giải nghĩa." Dòng không giải nghĩa để AI không đoán.
- Người chịu trách nhiệm chuyên môn và một điều dưỡng ngồi cùng nhau, ghi nghĩa duy nhất cho mỗi viết tắt phòng khám muốn giữ.
- Viết tắt có hai nghĩa trở lên trong cùng phòng khám, hoặc dễ đọc nhầm thành chữ khác, thì cấm, viết đầy đủ.
- Ban hành bảng một trang, ghi ngày, dán ở quầy và đưa vào phần mềm.
- Mỗi quý rà lại: viết tắt mới nào xuất hiện ngoài bảng, có nên thêm hay nhắc lại quy định.
Bước hai là chỗ AI giúp thật sự: đếm và liệt kê là việc máy làm nhanh và chính xác hơn người. Bước ba là chỗ người không thể giao: chỉ người trong phòng khám biết viết tắt đó ở đây nghĩa là gì.
Đưa quy ước vào câu lệnh cho AI
Bảng quy ước chỉ có tác dụng với AI khi nó nằm trong câu lệnh hoặc trong cấu hình của công cụ. Nhiều công cụ có chỗ để lưu chỉ dẫn cố định, chỉ cần dán một lần. Nếu không, phòng khám nên có một đoạn quy ước ngắn để dán ở đầu mọi câu lệnh liên quan đến ghi chép y khoa.
Đoạn quy ước mẫu: "Quy ước bắt buộc của phòng khám: dùng dấu phẩy cho phần thập phân, luôn có số không trước dấu phẩy, không thêm số không ở cuối; giữ nguyên mọi đơn vị như trong dữ liệu, không quy đổi; ngày tháng ghi theo ngày/tháng/năm bốn chữ số; chỉ dùng các viết tắt trong danh sách dưới đây với đúng nghĩa đã ghi; gặp viết tắt ngoài danh sách thì giữ nguyên và đánh dấu [viết tắt lạ], không đoán nghĩa." Sau đó dán danh sách viết tắt được phép.
Dòng đánh dấu viết tắt lạ rất có ích. Nó biến lỗi đoán nghĩa, vốn khó thấy, thành một dấu ngoặc dễ thấy khi đọc lại. Bác sĩ nhìn vào biết ngay chỗ cần tự viết lại, và người phụ trách biết viết tắt nào đang lan ra ngoài bảng.
Tên thuốc, tên người và những chỗ AI hay tự sửa
Ngoài viết tắt và đơn vị, có một nhóm lỗi khác dễ xuất hiện khi nhờ AI sửa chính tả hay định dạng lại văn bản: nó sửa luôn những thứ không được sửa. Tên thuốc là ví dụ điển hình. Nhiều tên thuốc nhìn giống nhau, đọc giống nhau; ngành dược gọi là nhóm thuốc nhìn giống, đọc giống, và các cơ sở y tế thường có danh sách riêng để cảnh giác. Một mô hình ngôn ngữ thấy một tên ít gặp có thể "sửa" thành tên phổ biến hơn trông rất gần, và văn bản vẫn trông đúng chính tả.
Quy ước nên có: tên thuốc, nồng độ, hàm lượng chỉ lấy từ đơn thuốc trên phần mềm, không bao giờ để AI sửa chính tả hay viết lại. Nếu văn bản như thư chuyển viện cần nhắc thuốc đang dùng, chép nguyên từ đơn và đánh dấu đoạn đó là không được chỉnh trong câu lệnh. Phiếu hướng dẫn cho người bệnh thì như đã nói ở bài riêng, chỉ nhắc người bệnh xem đơn, không chép lại.
Tên người và địa danh cũng hay bị sửa. Họ tên có chữ ít gặp, tên địa danh sau khi sắp xếp lại đơn vị hành chính từ tháng bảy năm 2025 với 34 tỉnh, thành, đều có thể bị AI đổi về dạng cũ hoặc dạng nó quen. Những thông tin này lễ tân điền sau cùng vào chỗ trống, không đưa qua AI.
Kiểm số và đơn vị khi đọc lại văn bản AI soạn
So từng con số với nguồn. Mọi con số trong văn bản AI soạn phải tìm được trong dữ liệu gốc, cùng giá trị, cùng đơn vị. Số nào không tìm thấy nguồn thì xoá. Đây là bước đọc nhàm chán nhất nhưng quan trọng nhất.
Nhìn dấu chấm trong số. Bất cứ dấu chấm nào nằm giữa hai chữ số trong văn bản tiếng Việt về số đo y khoa là dấu hiệu cần dừng lại kiểm, vì có thể AI đã đổi dấu phẩy thập phân thành dấu chấm.
Kiểm ngày có ngày dưới mười ba. Ngày từ mùng một đến mười hai là ngày có thể bị lật. Đối chiếu với lịch khám hoặc phiếu kết quả gốc.
Đơn vị đi kèm mọi con số. Con số không có đơn vị là con số vô nghĩa trong hồ sơ y khoa. Nếu AI bỏ đơn vị, thêm lại từ nguồn, không thêm theo trí nhớ.
Không để AI làm phép tính lâm sàng. Những phép tính dùng cho quyết định chuyên môn phải làm bằng công cụ đã được kiểm chứng hoặc do người có chuyên môn tính và kiểm lại. Mô hình ngôn ngữ có thể tính sai mà vẫn trình bày rất tự tin.
Quy ước là việc của cả phòng khám, không riêng AI
Bảng quy ước viết tắt và đơn vị không phải là thứ mới do AI đặt ra. Phòng khám nào có hồ sơ cẩn thận cũng nên có, kể cả khi không dùng AI. Điều AI làm là khiến việc thiếu quy ước lộ ra nhanh hơn: một nhân viên mới có thể hỏi lại đồng nghiệp, còn AI không hỏi, nó đoán.
Vì vậy khi triển khai bảng quy ước, nên áp dụng cho mọi người viết hồ sơ, không chỉ cho văn bản có AI. Nhân viên mới được giới thiệu bảng trong ngày đầu, cùng với nội quy và quy định dùng AI của phòng khám. Người chịu trách nhiệm chuyên môn kiểm ngẫu nhiên vài hồ sơ mỗi tháng, xem có viết tắt ngoài bảng, có số thiếu đơn vị không.
Khi phòng khám chuyển sang hồ sơ bệnh án điện tử hay đổi phần mềm, bảng quy ước cũng là tài liệu cần đưa cho nhà cung cấp để cấu hình mẫu nhập liệu: ô nhập số có sẵn đơn vị, ô ngày có định dạng cố định. Mỗi quy ước được cài vào phần mềm là một quy ước nhân viên không phải nhớ nữa.
Câu hỏi thường gặp
Có nên cấm hẳn viết tắt trong hồ sơ không?
Cấm hẳn thường không thực tế vì hồ sơ sẽ dài và chậm viết. Cách hợp lý là cho phép một danh sách ngắn viết tắt có nghĩa duy nhất, cấm những viết tắt dễ nhầm, và viết đầy đủ trong mọi văn bản gửi ra ngoài phòng khám, như thư chuyển viện hay phiếu hướng dẫn cho người bệnh.
Phiếu kết quả xét nghiệm từ nơi khác dùng đơn vị khác thì ghi thế nào?
Chép đúng đơn vị như trên phiếu gốc, ghi rõ nguồn và ngày. Không tự quy đổi khi đưa vào hồ sơ, và không để AI quy đổi. Nếu bác sĩ cần so sánh với kết quả trước đó theo đơn vị khác, việc đó thuộc về đánh giá chuyên môn và cần công cụ đã được kiểm chứng.
AI có tự học được viết tắt của phòng khám sau một thời gian dùng không?
Phần lớn công cụ hội thoại không tự nhớ quy ước giữa các phiên trừ khi bạn lưu chỉ dẫn cố định. Một số phần mềm chuyên dụng có cơ chế học theo người dùng. Dù công cụ nào, cách chắc chắn nhất vẫn là đưa danh sách viết tắt vào chỉ dẫn và kiểm khi đọc lại.
Ghi ngày bằng chữ trong hồ sơ có quá dài không?
Trong hồ sơ nội bộ, ngày/tháng/năm bằng số là đủ nếu cả phòng khám thống nhất và phần mềm có định dạng cố định. Ghi tháng bằng chữ hữu ích nhất trong văn bản gửi ra ngoài, nhất là gửi đi nước ngoài hoặc dịch sang tiếng Anh, nơi người đọc có thể quen kiểu tháng trước ngày sau.
Bảng quy ước có cần người chịu trách nhiệm chuyên môn ký không?
Nên có. Bảng quy ước ảnh hưởng đến cách ghi hồ sơ của mọi người trong phòng khám, nên cần người chịu trách nhiệm chuyên môn duyệt và ghi ngày ban hành. Khi có thay đổi, cập nhật bản mới và thông báo cho cả phòng khám, không chỉ sửa trong máy.
Văn bản dịch sang tiếng Anh cho người bệnh nước ngoài thì quy ước có đổi không?
Văn bản tiếng Anh có thể theo cách viết số của tiếng Anh, nhưng phải ghi rõ ràng để người đọc không hiểu nhầm, và ngày tháng nên ghi tháng bằng chữ. Bản dịch cần người biết thuật ngữ y khoa kiểm lại. Hồ sơ gốc trong phòng khám vẫn giữ quy ước tiếng Việt.