Trong bệnh án điện tử, chữ ký số của bác sĩ thay cho chữ ký tay: nó xác nhận ai là người chịu trách nhiệm về nội dung, và bảo đảm nội dung không bị thay đổi sau khi ký. Bác sĩ nên ký ngay sau khi hoàn tất từng lượt khám; khi cần sửa hồ sơ đã ký, không sửa đè mà tạo bản đính chính có ký riêng, giữ nguyên bản cũ.
Bài này dành cho chủ phòng khám và bác sĩ đang chuẩn bị hoặc mới chuyển sang bệnh án điện tử. Kiến thức chung về chữ ký số, cách kiểm chữ ký trên tệp, xử lý mất thiết bị ký đã có ở AI Định Danh; ở đây chỉ bàn phần đặc thù của hồ sơ bệnh án.
Chữ ký số làm gì trong bệnh án điện tử
Với hồ sơ giấy, chữ ký tay cùng với việc giấy khó sửa mà không để vết là cơ sở để tin rằng nội dung là của bác sĩ đó. Hồ sơ điện tử thì sửa được không để vết, nên cần cơ chế khác. Chữ ký số dựa trên cặp khoá mật mã gắn với chứng thư số do tổ chức cung cấp dịch vụ chứng thực cấp cho từng người. Khi bác sĩ ký, hệ thống tạo ra một dấu dựa trên nội dung hồ sơ và khoá riêng của bác sĩ. Chỉ cần nội dung thay đổi một ký tự sau đó, việc kiểm chữ ký sẽ báo không còn khớp.
Vì vậy chữ ký số làm được hai việc mà ảnh chụp chữ ký tay dán vào tệp không làm được: xác thực người ký và bảo đảm toàn vẹn nội dung. Một số phần mềm vẫn chèn ảnh chữ ký tay của bác sĩ vào phiếu in cho quen mắt; điều đó không sai, nhưng giá trị pháp lý nằm ở chữ ký số, không ở ảnh.
Điều kiện để chữ ký số trên hồ sơ y tế có giá trị, loại chứng thư nào được chấp nhận, do các quy định về giao dịch điện tử và hướng dẫn chuyên ngành y tế điều chỉnh. Khi chọn dịch vụ, hãy kiểm với văn bản hiện hành và hỏi nhà cung cấp phần mềm bệnh án loại chữ ký nào được hệ thống hỗ trợ.
Ai ký, ký phần nào, khi nào
Bảng gợi ý cho phòng khám nhỏ. Phạm vi cụ thể nên ghi trong quy chế nội bộ do người chịu trách nhiệm chuyên môn duyệt.
| Nội dung | Người ký | Thời điểm nên ký |
|---|---|---|
| Phần khám, chẩn đoán, chỉ định của lượt khám | Bác sĩ khám | Ngay khi kết thúc lượt khám |
| Kết quả cận lâm sàng do phòng khám thực hiện | Người thực hiện và người đọc kết quả theo phân công | Khi trả kết quả |
| Ghi chép chăm sóc, thủ thuật của điều dưỡng | Điều dưỡng thực hiện | Ngay sau khi làm |
| Giấy chuyển tuyến, giấy hẹn, tóm tắt hồ sơ | Bác sĩ có thẩm quyền theo quy chế | Trước khi giao cho người bệnh |
| Bản đính chính hồ sơ đã ký | Người đính chính, có thể kèm người duyệt | Khi phát hiện sai sót |
| Đồng ý của người bệnh cho thủ thuật | Người bệnh hoặc người đại diện, theo hình thức quy định hiện hành | Trước khi làm thủ thuật |
Một nguyên tắc nên ghi vào quy chế: người nào ghi nội dung thì người đó ký. Không có chuyện bác sĩ chính ký thay cho nội dung bác sĩ khác ghi, hay chủ phòng khám ký cuối ngày cho mọi hồ sơ.
Thiết bị ký hay ký từ xa: chọn gì cho phòng khám
Thiết bị ký cắm máy (token). Quen thuộc, khoá riêng nằm trong thiết bị. Bất tiện ở phòng khám nhiều phòng: bác sĩ phải mang theo, dễ để quên cắm trên máy ở phòng khám, và đó là rủi ro lớn nếu máy dùng chung.
Ký số từ xa. Khoá riêng được giữ ở hệ thống của tổ chức cung cấp dịch vụ, bác sĩ xác nhận từng lần ký hoặc từng lô bằng điện thoại. Tiện cho bác sĩ di chuyển giữa các phòng hoặc làm ở nhiều cơ sở. Cần kiểm tra phần mềm bệnh án có tích hợp được hay không.
Ký theo lô. Một số hệ thống cho phép bác sĩ xem lại danh sách hồ sơ chờ ký rồi ký một lần. Tiện, nhưng dễ thành thói quen ký mà không đọc. Nếu dùng, quy chế nên giới hạn ký lô trong cùng buổi khám và bác sĩ vẫn phải mở xem từng hồ sơ.
Không chia sẻ mã PIN. Bác sĩ đưa mã PIN cho điều dưỡng "ký giúp khi bận" là vi phạm nguyên tắc cơ bản: chữ ký không còn chứng minh được ai đã xác nhận. Quy chế phải cấm rõ, và chủ phòng khám không được tạo áp lực khiến bác sĩ phải làm vậy.
Quy trình ký trong một buổi khám
Một nhịp làm việc gợi ý cho bác sĩ phòng khám ngoại trú, đủ đơn giản để thành thói quen.
- Đầu buổi, đăng nhập bằng tài khoản riêng và kiểm thiết bị ký hoặc ứng dụng ký từ xa hoạt động.
- Sau mỗi lượt khám, đọc lại phần đã ghi, đặc biệt là chẩn đoán, chỉ định và dặn dò.
- Ký phần khám trước khi gọi người bệnh tiếp theo, hoặc ít nhất trước khi người bệnh rời phòng khám nếu có giấy tờ cần in.
- Cuối buổi, mở danh sách hồ sơ chờ ký, xử lý hết; hồ sơ nào chưa ký được phải có lý do ghi chú.
- Rời máy thì khoá màn hình, rút thiết bị ký nếu dùng token.
- Cuối tuần, người phụ trách xem báo cáo hồ sơ chưa ký quá 24 giờ và nhắc từng người.
AI có thể giúp ở phía quản lý: từ bảng thống kê số hồ sơ chờ ký theo người và theo ngày (không chứa nội dung bệnh), AI soạn bản nhắc nhở lịch sự hoặc tìm ra khung giờ nào hay dồn hồ sơ chưa ký. AI không bao giờ được cấu hình để ký thay.
Sửa hồ sơ đã ký: đính chính chứ không sửa đè
Sai sót trong hồ sơ là chuyện bình thường: gõ nhầm một chỉ số, quên ghi một dặn dò, chọn nhầm mã. Điều không bình thường là sửa mà không để lại dấu vết. Trong bệnh án điện tử chuẩn, hồ sơ đã ký bị khoá. Muốn sửa, người có quyền tạo một bản đính chính hoặc bổ sung, ghi rõ nội dung cũ, nội dung mới, lý do, thời điểm, rồi ký bản đính chính đó. Bản gốc vẫn giữ nguyên và xem được.
Cách làm này bảo vệ chính bác sĩ. Khi có thắc mắc hay tranh chấp về sau, hồ sơ cho thấy sai sót được phát hiện và sửa minh bạch, vào lúc nào, bởi ai. Ngược lại, một hồ sơ có dấu hiệu bị sửa lặng lẽ sau sự việc sẽ làm mất uy tín của toàn bộ hồ sơ, kể cả phần đúng.
Nếu phần mềm đang dùng cho phép mở khoá và sửa đè hồ sơ đã ký mà không lưu phiên bản, đó là điểm cần yêu cầu nhà cung cấp khắc phục. Trong lúc chờ, quy chế nội bộ nên cấm thao tác sửa đè và yêu cầu ghi đính chính dưới dạng ghi chú mới có ký. Khi đính chính liên quan tới tranh chấp với người bệnh, nên hỏi ý kiến luật sư trước, có thể qua AI Cố Vấn.
Nhật ký hệ thống là lớp bảo vệ thứ hai bên cạnh chữ ký. Nó ghi ai đã mở, ai đã xem, ai đã thay đổi trạng thái hồ sơ. Chủ phòng khám nên biết cách xem nhật ký này và thỉnh thoảng xem thử, ví dụ chọn một hồ sơ bất kỳ và kiểm danh sách những người đã mở nó có hợp lý với công việc của họ không.
Người bệnh ký gì và ký bằng cách nào
Không chỉ bác sĩ ký. Người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp ký vào những giấy tờ thể hiện ý chí của họ: đồng ý thực hiện thủ thuật, đồng ý chụp ảnh tổn thương để theo dõi, xác nhận đã nhận giấy tờ. Ở phòng khám dùng bệnh án điện tử, phần ký này thường được làm bằng bảng ký điện tử ở quầy hoặc trên máy tính bảng, hoặc vẫn ký trên giấy rồi quét đính kèm.
Hình thức nào được chấp nhận cho từng loại đồng ý là chuyện của quy định hiện hành về giao dịch điện tử và hồ sơ y tế; bạn nên đối chiếu trước khi bỏ hẳn giấy. Dù chọn hình thức nào, có ba điểm cần giữ. Người bệnh phải đọc được nội dung mình ký, với cỡ chữ đủ lớn và ngôn ngữ dễ hiểu. Bản đã ký phải gắn với đúng hồ sơ, đúng thủ thuật, đúng ngày. Và người bệnh được nhận một bản nếu muốn.
Với người bệnh lớn tuổi, người không đọc được tiếng Việt, hay trẻ em có người đại diện, quy trình cần thêm bước: người giải thích là ai, có người làm chứng không, ghi nhận thế nào. AI có thể giúp soạn bản giải thích bằng ngôn ngữ đơn giản cho từng loại đồng ý, nhưng nội dung chuyên môn do bác sĩ duyệt; phần giao tiếp với người bệnh nói chung có trong danh mục giao tiếp của trang.
Những tình huống khó cần có sẵn quy định
Bác sĩ nghỉ việc. Chứng thư số là của cá nhân bác sĩ, không phải của phòng khám. Khi nghỉ, tài khoản bị khoá, nhưng các hồ sơ đã ký vẫn giữ giá trị. Hồ sơ còn chờ ký phải được xử lý trước ngày nghỉ.
Mất thiết bị ký hoặc điện thoại. Báo ngay cho tổ chức cung cấp dịch vụ để tạm dừng chứng thư, báo người phụ trách phòng khám, ghi lại thời điểm. Hồ sơ ký trong khoảng nghi ngờ cần được rà.
Chứng thư sắp hết hạn. Ghi ngày hết hạn của từng bác sĩ vào lịch chung, gia hạn trước vài tuần. Hết hạn giữa buổi khám là tình huống gặp nhiều hơn người ta nghĩ.
Bác sĩ làm vài buổi một tuần. Vẫn cần tài khoản riêng và chữ ký số riêng. Không dùng chung tài khoản của bác sĩ chính "cho tiện".
Hai bác sĩ cùng tham gia một lượt khám. Ví dụ bác sĩ trẻ khám trước, bác sĩ chính xem lại. Mỗi người ký phần mình ghi; nếu bác sĩ chính sửa nội dung bác sĩ trẻ đã ký, đó là đính chính và phải ghi rõ.
Mất mạng, hệ thống ký không phản hồi. Ghi hồ sơ trên hệ thống ở trạng thái chờ ký, hoặc dùng phiếu giấy dự phòng, rồi ký bù khi hệ thống trở lại, có ghi chú lý do ký muộn.
Câu hỏi thường gặp
Ảnh chữ ký tay chèn vào phiếu in có thay được chữ ký số không?
Không. Ảnh chữ ký chỉ là hình ảnh, ai cũng sao chép được và không bảo đảm nội dung không bị sửa. Giá trị xác thực của bệnh án điện tử nằm ở chữ ký số theo quy định hiện hành. Ảnh chữ ký có thể vẫn được in cho quen mắt người bệnh.
Phòng khám có được dùng một chữ ký số của tổ chức để ký mọi hồ sơ không?
Chữ ký số của tổ chức dùng cho văn bản nhân danh phòng khám, như hợp đồng hay hoá đơn. Nội dung chuyên môn trong bệnh án phải do người thực hiện chịu trách nhiệm, nên cần chữ ký số cá nhân của bác sĩ, điều dưỡng. Kiểm thêm hướng dẫn hiện hành của ngành y tế.
Bác sĩ có thể ký bệnh án từ nhà vào buổi tối không?
Về kỹ thuật, ký số từ xa cho phép làm vậy. Nhưng ký muộn nhiều giờ làm tăng nguy cơ ký mà không nhớ rõ ca khám. Quy chế nên khuyến khích ký trong buổi khám và chỉ cho ký bù có ghi chú lý do.
Khi người bệnh phát hiện sai thông tin hành chính trên hồ sơ đã ký thì làm sao?
Lễ tân hoặc người có quyền sửa thông tin hành chính ghi nhận yêu cầu, kiểm giấy tờ, rồi cập nhật theo cách hệ thống lưu lịch sử thay đổi. Nếu sai sót nằm trong phần chuyên môn đã ký, bác sĩ tạo bản đính chính có ký.
Ai giữ thiết bị ký khi bác sĩ đi vắng?
Bác sĩ tự giữ, không giao cho người khác. Nếu bác sĩ vắng, hồ sơ cần ký sẽ chờ bác sĩ quay lại hoặc do bác sĩ khác đảm nhận lượt khám mới ký phần mình làm. Không có cơ chế ký hộ.
Có cần lưu kèm thông tin xác thực chữ ký khi xuất hồ sơ cho người bệnh không?
Bản điện tử xuất cho người bệnh nên giữ chữ ký số để bên nhận kiểm được tính toàn vẹn. Bản in có thể kèm dòng ghi thông tin người ký và thời điểm ký. Danh mục này có bài riêng về cung cấp bản sao hồ sơ.